宁波肖若诗手术后死亡调查结果：系一级医疗事故。

近日，宁波大学妇女儿童医院（以下简称“妇儿医院”）的一名孩子在手术后不幸去世。宁波市委、市政府对此高度重视，坚持“人民第一、生命至上”的理念。市议会、市公安局、市法制办、市卫健委、市综合执法办成立调查组，依法依规对整个过程进行调查核实，并追究相关单位和人员责任。目前，将相关信息通报如下： 一、儿科诊疗情况 孩子徐某喜于2025年11月11日入院妇女儿童医院治疗，诊断为混合性心房互联、冠状窦无顶综合征、肺动脉高压。锡安。手术于11月14日进行，术后出现心力衰竭、呼吸衰竭等病情变化。抢救无效，于晚上 10 点 03 分被宣布临床死亡。二、医疗事故等相关情况的技术评估自2025年11月17日起，宁波市卫生健康委将依法立案行政调查，开展医疗事故技术评估。 2026年1月12日，整个程序在市人大代表和市政协委员的监督下公证后，应孩子家属的要求，专家撤回。宁波市医学会从专家库中随机抽取9名国家授权专家组成专家组，其中小儿胸心外科组3名，小儿超声组1名。一个健全的小组，一名来自儿科麻醉学，一名来自儿科重症监护医学，一名来自计算机断层扫描诊断，两名来自法医学。鉴定专家组对患儿的术前诊断、手术指征、手术时机、术前评估、手术方式选择、手术方式、术后随访、死亡原因等进行了鉴定和分析。鉴定专家组认为，孩子患有混合性房间隔缺损，尺寸分别约为3毫米和7毫米，右心房和右心室轻度增大，肺动脉高压，适合择期手术。医疗团队犯了以下错误：术前诊断“无顶冠状窦综合征”的依据不足。术前缺乏跨学科讨论，术前评估不足。时间选择不当外科手术。手术入路选择不慎和手术失误导致房间隔缺损修复继发，手术时间延长。运营过程中的突发事件缺乏及时、规范的管理和报告。对术后患者病情的严重程度和变化预测和了解不足，术后随访不充分，反应不够及时。上述医生的疏忽与一名患有心力衰竭、呼吸衰竭的孩子手术后死亡有直接因果关系。孩子本身患有耳间交通混合性、肺动脉高压、右肺静脉单干突变，且房间隔缺损靠近右肺静脉和下腔静脉开口，增加了手术难度和风险，也与孩子的死亡有关。根据《医疗事故处理规定》，《医疗事故暂行技术鉴定办法》、《医疗事故分类规则（转诊）》等规定，本案列为A级医疗事故，主要责任由医生承担。医生和患者均签署并确认了评估结论。调研组还对相关问题进行了调查核实。关于切口、缝合等。尸检报告显示，孩子右侧第三、第四肋间之间的6.5厘米水平未缝合手术伤口为肋间肌切口。根据手术记录，专家组使用1-0可吸收缝线修复肋间肌切口，肋间肌无需重新缝合。医疗不违反正常的诊断或治疗。对于右侧心包5.0厘米无缝线手术切口，专家组认为，对于婴幼儿任，通常不应缝合心包切口，以避免心脏受压和血液淤积，从而导致心脏压塞。右耳廓表面止血海绵为再生氧化纤维素可吸收止血纱布。它通常用于控制手术伤口的出血。不需要二次手术来去除它，因为它会在体内自然分解和吸收。关于缺陷整改工作。专家小组认为，cu外科医生首次修复了房间隔缺损，根据手术记录，通过将两个相邻的房间隔缺损切割成单个缺损来修复。这种治疗没有违反诊断和治疗常规。关于医疗记录。妇女儿童医院出示患者签名和确认书，封存病历，向患者提供真相。市卫健委组织专家检查病历、选择委托经公证机构充分认证的第三方数据验证机构，委托电子病历认证机构制作电子病历验证证书。综合考虑专家和评估机构的意见后，我们发现病历记录不准确、不完整，术前讨论记录、死亡记录不够规范，个人记录不准确、不完整。结论是患者的生命体征记录不正确。关于手术室的监控图像。根据国家医疗行业标准，手术摄像监控系统是各级医院的可选设备。进行儿科手术的手术室配备了两个监控摄像头和一个广角全景摄像头，进行实时监控。出于保护患者隐私的需要，orage硬盘于2022年10月被拆除，只剩下监控功能，实时了解手术室的运行状态。另一种专用于麻醉车跟踪，具有存储和回放功能。捕获的图像仅覆盖汽车麻醉区域。相关设备均经过公安机关充分公证和检验。上述区域监控摄像头的配置符合相关法律法规的规定。三、调查组就相关人员和机构的回应认为，医疗队的错误和问题应依法处理。宁波市公安局海曙分局已依法立案侦查。根据《医疗机构和医疗管理法》的规定，责成妇女儿童医院免去主任医师陈默贤先生的职务。免去外科二科（心胸科）主任职务，麻醉师杨莫亚先生免去麻醉科主任职务。市卫健委依法吊销陈莫亚医生执业资格，暂停儿科重症监护室医生董莫亚医生执业活动六个月，并对陈某贤医生、董莫亚医生、严莫亚医生给予警告、罚款行政处分。调查发现，妇女儿童医院存在医疗质量安全管理体系不健全、工作机制落实不到位、医疗风险防范和应急处置意识和能力薄弱、医患沟通不畅、缺乏人文关怀等问题。市卫健委责令妇女儿童医院彻底检查，责令限期改正，并给予行政处罚警告和罚款。医院党委书记陈木先生受到警告处分，院长陈木水先生被给予严重不利开除处分，副院长郑茂山先生被免职。该市卫健委对医疗事故处置缺乏研判，指导力度不够。宁波市政府责令彻查、实质性整改。我们对孩子的去世深感悲痛，并向孩子的家人表示最诚挚的歉意。对于此次事件暴露出的问题，我们要深刻反思和吸取教训，切实加强全市医疗机构管理，持续开展医疗质量安全风险排查和整改，完善医疗质量安全体系，严格执行医疗机构和医务人员诊疗标准，持续加强医疗质量安全风险排查和整改。提高医疗服务质量，千方百计保障人民群众生命健康安全。向社会各界、媒体和广大网友的指导表示诚挚的谢意。